表1-1各级卫生行政部门调查用表
单位名称：省地市县/区卫生厅/局，级别：①省级②地市级③县区级
调查内容调查项目
注意：所有责任报告单位主要是指：县级及以上医疗机构、乡镇卫生院、规模相当于乡
镇卫生院及以上的民营医疗机构和企事业单位所属医疗机构、社区卫生服务中心。
A1辖区责任报告单位总数【】个：
A11其中县级以上医疗机构数【】个，具备网络直报条件数
【】个，2010年进行网络直报数【】个，2010年未进行
网络直报的原因是（可多选）：①无传染病诊断能力；②有诊断
能力但未诊治传染病病人③无传染病报告设备（计算机、电源或网络等）；④
设备无法正常运行；⑤人员短缺；⑥人员不会操作网络直报系统；⑦不愿报
告；⑧其它原因，请填写
A1.
传染病网络
直报系统覆
盖与运行
A12其中乡镇卫生院或社区卫生服务中心数【】个，具备网络直
报条件数【】个，2010年进行网络直报数【】个；2010
年未进行网络直报的原因是（可多选）：①无传染病诊断能力；
②有诊断能力但未诊治传染病病人③无传染病报告设备（计算机、电源或网络
等）；④设备无法正常运行；⑤人员短缺；⑥人员不会操作网络直报系统；⑦
不愿报告；⑧其它原因，请填写
A21是否设立专项工作经费：①是②否，如“①是”，设立专项工作
经费时间：【】年
A2.
2005-2010
年下拨本级
用于传染病
疫情监测与
网络直报工
作经费
A222006年下拨本级工作经费总额：【】万元，占本级传染病防控
经费总额的比例：【】%；
2008年下拨本级工作经费总额：【】万元，占本级传染病防控经费
总额的比例：【】%；
2010年下拨本级工作经费总额：【】万元，占本级传染病防控经费
总额的比例：【】%。
A312005-2009年是否每个年度组织开展辖区传染病网络直报管理质量督导检
查：①是②否，如“①是”，请分别填写2007年、2009年督导检查工
作发文号：【】、【】。
A322009年督导检查组成员单位有（可多选）：①卫生行政部门；
②疾控机构；③卫生监督机构；④其它，请注明
A3.
2005-2009
年组织开展
传染病报告
质量监督检
A332009年督导检查工作是否覆盖辖区内所有区域：①是②否
如“②否”，请填写覆盖比例：
【】%地（市）（省级单位填写）
【】%县（区）（地市级单位填写）
【】%责任报告单位（县区级单位填写）
A342009年督导检查工作发现传染病报告质量主要问题（可多选）：
①传染病漏报；②传染病迟报；③传染病报告信息不准确；④传染病监测敏感
性较差，不能早期发现暴发疫情；⑤其它，请填写
A35影响报告质量的主要因素（可多选）：①基层责任报告单位
对传染病报告质量重要性认识不足；②基层缺乏必要的工作经费保障；③基层
业务人员培训不到位；④对辖区报告质量督导检查工作力度不够，缺乏必要奖
惩措施；⑤其它，请注明
A4.统一规
范辖区医疗
机构门诊日
志、出入院
登记簿、放
射科及检验
科登记簿登
记项目的设
置及使用
A412005-2009年间是否制定下发正式文件：①是②否，如“①是”，
规范性文件下发时间，请填写：【】年，该文件编号是
A5.传染病
疫情定期发
A51是否发布：①否②是
如“①是”，建立发布机制的时间，请填写：【】年；疫情发布形
式包括（可多选）：①政府网页；②正式发文；③当地报纸；
④电视；⑤广播；⑥其他，请注明
被查单位领导调查时间年月日
调查组主要成员（两名）
调查表在线录入人
在线录入时间（由系统自动生成）
表1-2各级疾病预防控制中心调查工作用表
单位名称：省地市县/区疾控中心，级别：①省级②地市级③县区级
调查内容调查项目
B11传染病报告卡实时监测审核的频次：【】次/天
B12异常信息的快速反应机制与流程：①无②有
B13异常信息实际快速处理工作记录：①无②有
B142009年通过常规监测，是否早期探测到暴发疫情：①是②否，
如“①是”，请填写：
共早期探测到【】起暴发疫情，其中现场核实【】起，
经现场核实确认为暴发疫情【】起，请列出其中的主要3起，分别
为（若不足3起，请按实际填写）：
①；
②；
B152009年辖区共报告【】起突发公共卫生事件，其中是否包括上述
早期探测的暴发疫情：①是②否，如“①是”，请列出其中3起疫
情信息（若不足3起，请按实际填写）：
疫情1:名称；
早期探测时间：【】年【 】月【 】日
突发事件报告生成时间：【】年【 】月【 】日
疫情2:名称；
早期探测时间：【】年【 】月【 】日
突发事件报告生成时间：【】年【 】月【 】日
疫情3:名称；
早期探测时间：【】年【 】月【 】日
突发事件报告生成时间：【】年【 】月【 】日
B16 辖区按月开展传染病报告质量监控与评价（以文字资料为准）：
①是 ②否，
如“①是”，请填写：
辖区传染病报告质量存在主要问题是（可多选）：①医疗机构不
及时报卡 ②疾控机构不及时审核卡片 ③重卡 ④零缺报县区较多 ⑤其它，
请注明
存在以上问题的主要原因是（请列出最重要的2 条,注意语言精练）：
B1. 辖区传染病常
规监测管理相关工
B17 是否执行传染病疫情日报方式：①是 ②否；
如“①是”，请填写建立日监测报告时间：【】年；
如“②否”，目前的监测报告周期是：①周分析报告 ②月分析报告 ③
年分析报告
B18 是否开展专题疫情分析：①是 ②否；
如“①是”，请列出2010 年其中3 期专题分析报告名称，分别是（不足3
期，以实际为准）：
①；
②；
③。
B19 是否及时将各项常规分析报告向辖区报告单位进行反馈：①是
②否，如“①是”，反馈方式为（可多选）：①正式文
件反馈；②网络直报系统反馈；③E-mail反馈；④其它，请注明
B110 是否定期下载属地网络直报数据做本地备份：①是 ②否, 如
“①是”，请填写开始本地备份时间：【】年。
B21 2005-2009每年度是否开展辖区内传染病报告管理质量督导检查：
①是 ②否，如“①是”，请填写：
2005 年共调查辖区【】家责任报告单位，共查出法定传染病总数【】
例，其中网络直报【】例，及时报告【】例；列出漏报率较高的
前3 种传染病，分别为、和。
2007 年共调查辖区【】家责任报告单位，共查出法定传染病总数【】
例，其中网络直报【】例，及时报告【】例；列出漏报率较高的
前3 种传染病，分别为、和。
2009 年共调查辖区【】家责任报告单位，共查出法定传染病总数【】
例，其中网络直报【】例，及时报告【】例；列出漏报率较高的
前3 种传染病，分别为、和。
如“②否”，请填写不能每年度开展督导检查原因（仅列出最重要的1 条）
为：；并请填写期间2
次督导检查结果，分别为：
【】年共调查辖区【】家责任报告单位，共查出法定传染病总
数【】例，其中网络直报【】例，及时报告【】例；列出
漏报率较高的前3 种传染病，分别为、
和。
【】年共调查辖区【】家责任报告单位，共查出法定传染病总
数【】例，其中网络直报【】例，及时报告【】例；列出
漏报率较高的前3 种传染病，分别为、
和。
B2. 2005-2009 年传
染病报告管理督导
检查与评估
B22 本年度是否开展专题调研：①是 ②否，如“①是”，请填写其
中2 次专题调研题目，分别为：
②。
B3. 传染病监测报
告管理专业技术培
2005-2009 年每年度是否开展传染病网络直报管理、监测资料分析利用、网
络直报系统数据统计规则等技术培训班：①是 ②否，
如“①是”，请填写：
2007 年专业技术培训主题：；培
训【】天；接受技术培训人员总数：【】人；培训考核
平均成绩【】分；
2009 年专业技术培训主题：；培
训【】天；接受技术培训人员总数：【】人；培训考核
平均成绩【】分。
如“②否”，期间【】个年度开展过培训，请填写不能每年度开展技
术培训的原因（仅列出最重要的1 条）
为：；并请填写任1 次
专业技术培训情况：
【 】年专业技术培训主题：；
培训【】天；接受技术培训人员总数：【】人；培训考
核平均成绩【】分。
B4．传染病疫情常规
监测与网络直报管
理人员配备
注意：传染病疫情监测与网络直报管理人员：指从事传染病常规监测与网络直报管理具
体业务及网络系统保障维护人员，其中传染病常规监测与网络直报管理具体业务主要包
括传染病报告卡收集、整理、填报、审核与确认；常规疫情分析、报告与反馈；疫情管
理与网络直报技术培训、督导检查；直报系统基本编码管理与维护等。
B41 本单位从事传染病疫情常规监测与网络直报管理人员总数：【】人，
其中专职【】人；本科及以上学历【】人；公共卫生专业【】
B42 该岗位人员工作年限最长：【】年；最短【】年，平均岗位
年限【】年
B43 2009 年该岗位人员接受各类培训人次数：【】人次
B51 专用台式计算机使用年限（以配置最早尚在使用的为准）：【】
B52 专用笔记本电脑：①无 ②有
B53 笔记本电脑配置无线上网卡：①无 ②有
B54 疫情24 小时值班电话：①无 ②有
B5. 网络直报设备
B55 激光打印机：①无 ②有
B6. 网络直报系统
属性调查（由本单位
负责人组织讨论后
填报）
B61.本单位认为传染病网络直报有用性在于（可多选）：
①早期探测传染病暴发与流行；
②发现具有公共卫生重要性的病例；
③发现新发传染病；
④监视传染病变化趋势（疾病负担、长期趋势、资源分配，指导治疗，调整
干预措施策略）；
⑤提供相对可靠和准确的传染病发病和死亡水平；
⑥开展传染病预警预测方法研究；
⑦提供人群健康教育的重要素材；
⑧撰写科研论文以及用于学术交流；
⑨其它，请注明
B62.本单位认为目前网络直报系统数据录入、审核、统计查询、质量管理等
基本功能是否完备：①是 ②否，如“②否”，请列出您认为最应该
增加的2 项功能：
B63. 本单位认为传染病网络直报系统操作是否简单：①是 ②否，如
“②否”，请列出您认为操作最复杂的是（仅列1 项）：
①。
B64. 本单位认为目前传染病报告卡采集信息是否满足传染病防控基本需
求：①是 ②否，如“②否”,请列出您认为应该增加的字段信息（最
多填写2 项）：
和,增加字段信息主要用途分别为：
或者列出您认为应该删减的无用字段信息为（最多填写2 项）：、
和，删减字段信息的主要理由分别为：
B7. 存在困难（由本
单位负责人组织讨
论后填报）
目前本单位传染病疫情监测与网络直报管理存在主要困难（请列出最重要的
2 点，注意语言精练）：
被查单位领导调查时间年月日
调查组主要成员（两名）
调查表在线录入人
在线录入时间（由系统自动生成）
附表1-3 各级医疗机构调查工作用表
单位名称：省地市县/区医院/乡镇卫生院/社区卫生服务中心
级别：①省级 ②地市级 ③县区级 ④乡镇级
调查内容 调查项目
C11 本院是否建立门诊、住院病人电子病历系统（EMS）：①是 ②否，
如“①是”，请填写：
电子病历系统建立时间：【】年；
电子病历系统是否具备自动提醒临床医生报告法定传染病的功能：
①是 ②否，如“①是”，系统能否自动生成一张传染病报告卡：①
是 ②否
C12 门诊日志项目包括（含纸质登记簿或电子病历系统，可多选划“√”）：
就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊
断）、发病日期、初诊或复诊；
出入院登记簿项目（含纸质登记簿或电子病历系统，可多选划“√”）：姓
名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出
院日期、出院诊断、转归情况
C13 检验部门登记项目：送检科室 病人姓名 检验结果 检验日期
（可多选，如果有请选择）；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制
（以反馈记录或医生签字为准）：①有 ②无
C14 影像部门登记项目：开单科室 病人姓名 检查结果 检查日期
（可多选，如果有请选择）；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制
（以反馈记录或医生签字为准）：①有 ②无
C15 设专门部门及专人负责本院传染病报告数据的常规分析：①是 ②否；
如是，是否将分析结果及时在院内通报：①是 ②否；
是否制定医院对可能的传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况的处理机
制与流程：①是 ②否，如“①是”，2010 年度院内发现【】起传染
病暴发疫情或聚集性症候群，请列举其中的3 起（不足3 起，请按实际填写）：
①；
②；
③。
C16 建立医院内传染病报告管理自查机制：①是 ②否；如是，分管院长或
临床科室主任参与自查：①是 ②否；是否有奖惩措施：①是 ②否, 如“①
是”，请列出奖励措施是（注意语言精练）：
惩罚措施是（注意语言精练）：；
针对发现的问题是否提出针对性处理及整改措施：①是 ②否，如“①是”，
请列出整改效果最好的2 条处理措施：
①；
②.
C1. 院内传染病报
告管理
C17 专用台式计算机使用年限（以配置最早尚在使用的为准）：【】
年；杀毒软件：①有 ②无；宽带上网：①有 ②无；
疫情24 小时专用电话：①有 ②无
C2. 院内新进人员
以及全院临床医生
传染病报告管理知
识培训
2005-2009 年每年度是否开展传染病网络直报管理知识培训班：①是
②否，
如“①是”，请填写：
2007 年专业技术培训主题：；主
讲教师来自：①疾控中心 ②本院 ③医学院校 ④其它，请注明
；培训【】天；接受技术培训人员总数：【】
人,其中新入岗临床医生【】名；培训考核平均成绩【】
分；
2009 年专业技术培训主题：；主
讲教师来自：①疾控中心 ②本院 ③医学院校 ④其它，请注明
；培训【】天；接受技术培训人员总数：【】
人, 其中新入岗临床医生【】名；培训考核平均成绩【】
分。
如“②否”，期间【】个年度开展过培训，请填写不能每年度开展专
业知识培训的原因（仅列出最重要的1 条）
为：；
并请填写期间任意1 个年度专业技术培训情况：
【】年度专业技术培训主题：；
主讲教师来自：①疾控中心 ②本院 ③医学院校 ④其它，请注明
；培训【】天；接受技术培训人员总数：【】
人, 其中新入岗临床医生【】名；培训考核平均成绩【】
分。
C3．传染病疫情报告
与网络直报管理人
员配备
C31 从事传染病疫情报告管理人员总数：【】人，其中专职【】
人；公共卫生专业【】人
C32 在该岗位工作人员年限最长：【】年；最短【】年，平均岗
位年限【】年
C33 2009 年该岗位人员接受传染病疫情报告有关各类培训人次数：【】
人次
注意：1. 县级及以上医疗机构从内、儿、感染等科的门诊日志及出入院登记本或医院电
子病历系统随机抽查法定传染病病例30 例（门诊病例20 例，住院病例10 例），乡镇
级医疗机构抽取8 例。
C4 法定传染病报告
质量
2. 及时报告定义为：比较分析现场登记病例诊断日期与网络直报系统报告卡生成
日期，甲类及按照甲类管理传染病的两者间隔在2 小时及以内，乙丙类传染病两者间隔
在24 小时及以内计为及时。